Stáhnout kapitolu v PDF

Autoři: Eva Češková, Petr Šilhán, Ivana Kacířová, Martin Hýža, Michaela Mayerová, Milan Grundmann

Garant: Eva Češková

Oponent: Miloslav Kopeček

 

Terapeutické monitorování léčiv v psychiatrii

Vysvětlivky:
ovál - nadpis 
kosočtverec - výběr z více variant
přerušovaná čára - diagram pokračuje na další straně 

 

Tabulka 1. Zařazení jednotlivých psychofarmak do skupin podle úrovně indikace TDM, v závorce uvedeny TRR jednotlivých léčiv (není-li uvedeno jinak v ng/ml). TRR se vždy týká pouze primární indikace léčiva (8).

 

Úroveň 1

TDM rozhodně doporučeno

Úroveň 2

TDM doporučeno

Úroveň 3

TDM užitečné

Úroveň 4

TDM potenciálně užitečné

antidepresiva

Amitriptylin (80-200) *

Citalopram (50-110)

Imipramin (175-300) *

Klomipramin (230-450) *

Nortriptylin (70-170)

Bupropion (10-100)

Dosulepin (45-100)

Duloxetin (30-120)

Escitalopram (15-80)

Fluvoxamin (60-230)

Maprotilin (75-130)

Milnacipran (100-150)

Mirtazapin (30-80)

Sertralin (10-150)

Trazodon (700-1000)

Venlafaxin (100-400)*

Vortioxetin (10-40)

Fluoxetin (120-500) *

Mianserin (15-70)

Moklobemid (300-1000)

Paroxetin (20-65)

Tianeptin (30-80)

Agomelatin (7-300)

antipsychotika

Amisulprid (100-320)

Flufenazin (1-10)

Haloperidol (1-10)

Klozapin (350-600)

Olanzapin (20-80)

Aripiprazol (100-350)

Chlorpromazin (30-300)

Flupentixol (0,5-5 – cis-izomer)

Paliperidon (20-60)

Quetiapin (100-500)

Risperidon (20-60) *

Sertindol (50-100)

Sulpirid (200-1000)

Ziprasidon (50-200)

Brexpiprazol (40-140)

Cariprazin (10-20)

Chlorprothixen (20-300)

Levomepromazin (30-160)

Loxapin (5-10)

Lurasidon (15-40)

Melperon (30-100)

Zotepin (10-150)

Zuklopentixol (4-50)

Asenapin (1-5)

stabilizátory nálady

Lithium (0,5-0,8 mmol/L – akutní; do 1,2 mmol/L – chronická fáze) **

Karbamazepin (4-10 μg/ml) ***

Lamotrigin (1,6 μg/ml) ***

Kyselina valproová (50-100 μg/ml) ***

   

anxiolytika, léčba poruch spánku

   

Alprazolam (5-50; 20-40 pro panickou poruchu)

Buspiron (1-4) *

Modafinil (1000-1700 při dávce 200 mg/d)

Pregabalin (2-5 μg/mL)

Bromazepam (50-200)

Diazepam (100-2500) *

Chlordiazepoxid (400-3000)
klonazepam (4-80)

Lorazepam (30-100)

Medazepam (200-2500) *

Midazolam (6-15; 60-80 - 1 h po podání)

Oxazepam (200-1500)

Promethazin (2-18 - 1,5-3 h po podání)

Zolpidem (80-160 - 1-3 h po podání)

Zopiklon 55-85 - 1,5-2 h po podání)

léčba demence

 

Donepezil (50-75)

Galantamin (10-40)

Memantin (90-150)

Rivastigmin (8-20 - 1-2 h po orální dávce; 5-13 - 1 h před aplikací nové náplasti)

 

léčba závislostí

 

Buprenorfin (1-3)

Methadon (400-600)

Naltrexon (25-100) *

Acamprosat (250-700)

Disulfiram (50-400)

Vareniclin (4-5)

Klomethiazol (100-5000 - 4-8 hod. po podání)

Nalmefen (10-20 - 2 h po podání)

léčba ADHD

   

Atomoxetin (200-1000 - 60-90 min po užití dávky 1,2 mg/kg/d)

Metylfenidát (děti: 6-26; dospělí 12-79 – vždy 2 h po užití 20 mg IR nebo 4-6 h po užití 40 mg XR formy)

 

* součet látka + metabolit

** v případě použití lithia v léčbě akutních epizod bipolární afektivní poruchy existují důkazy pro lepší účinnost vyšších plasmatických koncentrací u manické fáze oproti fázi depresivní (15)

*** v případě ostatních thymoprofylaktik je prokázán vztah mezi TRR a klinickým efektem pouze při antimanickém působení karbamazepinu (14), antidepresivním působení lamotriginu (12) a antimanickém a profylaktickém působení valproátu (1,13)

 

Závěrečný komentář

Předpokladem úspěšného zařazení TDM do léčebného postupu je dostupnost laboratoře s kvalitní a rychlou analýzou a také personální zajištění umožňující kvalifikovanou interpretaci dat (ideálně klinický farmakolog, při jeho nedostupnosti s metodou obeznámený psychiatr). TDM má potenciál zlepšit farmakoterapii, urychlit úzdravu a redukovat nežádoucí účinky, tedy i snížit náklady na zdravotní péči. TDM je pouze nepřímým ukazatelem koncentrace léku v cílové oblasti CNS. Je pro nemocného přijatelnější než měření v likvoru a finančně podstatně méně náročnější než např. techniky měřící obsazenost receptorů v CNS.
TDM by mělo být využíváno, jestliže klinik dokáže formulovat konkrétní otázku, na níž má vyšetření odpovědět, k čemuž bývá jedno měření často nedostatečné. Při nedostupnosti konzultace s klinickým farmakologem je v současnosti TDM využíváno převážně pro porovnání plasmatických koncentrací psychofarmaka s TRR. Nevyužíváme tak však plného potenciálu TDM. Klinický farmakolog, případně s metodou obeznámený klinik, dokáže vytěžit další informace pro úpravu léčebného postupu rovněž ze vztahu mezi naměřenou koncentrací a denní dávkou látky či z posouzení koncentrace mateřské látky a metabolitu. Přínosné může být rovněž stanovení koncentrace látky v případě pozitivní klinické odpovědi, které obvykle nebývá využíváno, ale které může poukázat na tzv. individuální terapeutické rozmezí, k němuž je možné se vztahovat v budoucnu v případě zhoršení klinického stavu pacienta.
V dnešní době, kdy medicína napříč klinickými obory usiluje o perzonalizovanou léčbu každého pacienta, se stává dostupnost TDM důležitým faktorem a s využitím této metody je potřeba se seznamovat na pregraduální i postgraduální úrovni.

Reference

  1. Allen MH, Hirschfeld RM, Wozniak PJ et al. Linear relationship of valproate serum concentration to response and optimal serum levels for acute mania. Am J Psychiatry 2006; 163(2): 272-5.
  2. Baumann P, Hiemke C, Ulrich S et al. The AGNP-TDM expert group consensus guidelines: therapeutic drug monitoring in psychiatry. Pharmacopsychiatry 2004; 37: 243-265.
  3. Grundmann M, Kacirova I, Urinovska R. Therapeutic drug monitoring of atypical antipsychotic drugs. Acta Pharm 2014; 64(4): 387-401.
  4. Grundmann M, Kacirova I, Urinovska R. Therapeutic monitoring of psychoactive drugs - antidepressants: a review. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub 2015; 159(1): 35-43.
  5. Grundmann M., Kacířová I. Význam TDM, fenotypizace a genotypizace pro správné dávkování léčiv. Čas Lék čes 2010; 149: 482-487.
  6. Haen E, Greiner C, Bader W et al. Expanding therapeutic reference ranges using dose-related reference ranges]. Nervenarzt 2008; 79: 558-566.
  7. Hefner G, Brueckner A, Hiemke C et al. Therapeutic drug monitoring for patients with Alzheimer dementia to improve treatment with donepezil. Ther Drug Monit 2015; 37: 353-361.
  8. Hefner G, Laib AK, Sigurdsson H et al. The value of drug and metabolite concentration in blood as a biomarker of psychopharmacological therapy. Int Rev Psychiatry 2013; 25: 494-508
  9. Hiemke C, Bergemann N, Clement HW. Consensus Guidelines for Therapeutic Drug Monitoring in Neuropsychopharmacology: Update 2017. Pharmacopsychiatry 2018; 51(1-02): 9-62.
  10. Hiemke C. Consensus Guideline Based Therapeutic Drug Monitoring (TDM) in Psychiatry and Neurology. Curr Drug Deliv 2016; 13(3): 353-61.
  11. Kacířová I, Grundmann M, Uřinovská R. Obecné zásady terapeutického monitorování hladin psychofarmak. Klin Farmakol Farm 2012; 26(3): 131-134.
  12. Katayama Y, Terao T, Itoh H et al. Therapeutic window of lamotrigine for mood disorders: a naturalistic retrospective study. Pharmacopsychiatry 2014; 47(3): 111-4.
  13. Machino A, Jitsuiki H, Okamoto Y et al. The valproate serum level in maintenance therapy for bipolar disorder in Japan. Hiroshima J Med Sci 2013; 62(1): 7-12.
  14. Petit P, Lonjon R, Cociglio M et al. Carbamazepine and its 10,11-epoxide metabolite in acute mania: clinical and pharmacokinetic correlates. Eur J Clin Pharmacol. 1991; 41(6): 541-6.
  15. Severus WE, Kleindienst N, Evoniuk G et al. Is the polarity of relapse/recurrence in bipolar-I disorder patients related to serum lithium levels? Results from an empirical study. J Affect Disord. 2009;115(3): 466-70.
  16. Šilhán P, Kacířová I, Hýža M, Uřinovská R, Češková E, Grundmann M. Terapeutické monitorování hladin léčiv v psychiatrii – možnosti a využití v praxi. Psychiatrie pro praxi 2016; 17(1): 10-14.
  17. van der Weide J, Steijns LS, van Weelden MJ. The effect of smoking and cytochrome P450 CYP1A2 genetic polymprphism on clozapine clearance and dose requirement. Pharmacogenetics 2003; 13: 169-172.

 

Datum zveřejnění: 13.9.2018