F0 - Demence
Autoři: MUDr. Vanda Franková
Garant: MUDr. Vanda Franková
Oponent: doc. MUDr. Roman Jirák, CSc.
Vysvětlivky:
ovál - nadpis
kosočtverec - výběr z více variant
přerušovaná čára - diagram pokračuje na další straně
Komentář k algoritmu
Odkaz č. 1
Před nasazením inhibitoru acetylcholinesterázy (IAChE) se doporučuje zhodnotit potenciální rizika léčby a navrhuje se provést EKG (Rusina, Vaňková et al. 2025).
Síla důkazu: IV - expertní názory, klinická zkušenost
Odkaz č. 2
Pro pacienty s demencí u Alzheimerovy nemoci (AN), u kterých je prokázaná intolerance nebo nevhodnost podávání IAChE (zejména kardiální rizika), je ke zvážení nasazení memantinu (slabé doporučení) (Rusina, Vaňková et al. 2025). Výsledky studií, prokazující efekt memantinu v lehkém stadiu demence u AN, jsou většinou neprůkazné a rozhodnutí děláme individuálně (McShane et al. 2020).
Síla důkazu: IV - expertní názory, klinická zkušenost
Odkaz č. 3
U pacientů ve stadiu lehké až střední demence u AN (tab. 1), pro které nejsou vhodné IAChE ani memantin, se navrhuje zvážit podání extraktu Ginkgo biloba 761 (EGb 761) (slabé doporučení) (Rusina, Vaňková et al. 2025; Gauthier, Schlaefke 2014).
Síla důkazu: I - metaan <3 RCT nebo RCT
Odkaz č. 4
Při stanovení diagnózy AN ve stadiu lehké až střední demence (tab. 1) se doporučuje podávat IAChE (silné doporučení). Není důkaz, že by jeden z IAChE měl větší účinek než jiný. Doporučuje se dávku IAChE titrovat do nejvyšší tolerované doporučené dávky, protože vyšší dávka má větší účinek (silné doporučení) (Rusina, Vaňková et al. 2025). Tab. 2.
Síla důkazu: I - metaan <3 RCT nebo RCT
Odkaz č. 5
Po nasazení a při navyšování dávky IAChE může dojít ke gastrointestinálním nežádoucím účinkům. Doporučuje se dávku (přechodně) snížit, titraci zpomalit. Vždy ale zohlednit dosažení terapeutické dávky. Při intoleranci jednoho IAChE je na místě zkusit nasadit jiný. Nejlepší snášenlivost z perorálních preparátů má donepezil. Rivastigmin ve formě transdermální náplasti (patch) je lépe tolerován než perorální forma rivastigminu (Rusina, Vaňková et al. 2025).
Síla důkazu: IV - expertní názory, klinická zkušenost
Odkaz č. 6
Nemá-li efekt jeden IAChE, může mít efekt jiný. Doporučuje se dávku IAChE titrovat do nejvyšší tolerované doporučené dávky, protože vyšší dávka má větší účinek (silné doporučení) (Rusina, Vaňková et al. 2025). Tab. 2.
Síla důkazu: I - metaan <3 RCT nebo RCT
Odkaz č. 7
EGb 761 v kombinaci s donepezilem vedl k lepšímu efektu léčby (slabé doporučení) (Rusina, Vaňková et al. 2025; Li et al. 2023; Özge et al. 2023).
Síla důkazu: III - ostatní studie korelační, případové
Odkaz č. 8
V průběhu léčby IAChE se navrhuje sledovat tepovou frekvenci a další kardiální parametry (riziko bradykardie aj.), hmotnost (riziko hubnutí) (slabé doporučení). V případě neřešitelných nežádoucích účinků lze zvážit vysazení IAChE a nasazení memantinu (viz odkaz č. 2) (Rusina, Vaňková et al. 2025; Young et al. 2021) nebo EGb 761 (Rusina, Vaňková et al. 2025). Tab. 3.
Síla důkazu: IV - expertní názory, klinická zkušenost
Odkaz č. 9
Neurodegenerace se mohou vzájemně kombinovat, čímž se mohou měnit "neuromediátorové požadavky" na léčbu. Např. při kombinaci AN s frontotemporální demencí (FTD) mohou IAChE vést ke zhoršení chování pacienta (Mendez 2007). Tab. 4.
Síla důkazu: III - ostatní studie korelační, případové
Datum aktualizace: 8. 10. 2025
Autoři: MUDr. Vanda Franková
Garant: MUDr. Vanda Franková
Oponent: doc. MUDr. Roman Jirák, CSc.
Vysvětlivky:
ovál - nadpis
kosočtverec - výběr z více variant
přerušovaná čára - diagram pokračuje na další straně
Komentář k algoritmu
Odkaz č. 1
Při stanovení diagnózy Alzheimerovy nemoci (AN) ve stadiu lehké až střední demence (tab. 1) se doporučuje podávat inhibitor acetylcholinesterázy (IAChE) (silné doporučení). Není důkaz, že by jeden z IAChE měl větší účinek než jiný. Doporučuje se dávku IAChE titrovat do nejvyšší tolerované doporučené dávky (tab. 2), protože vyšší dávka má větší účinek (silné doporučení) (Rusina, Vaňková et al. 2025).
Síla důkazu: I - metaan <3 RCT nebo RCT
Odkaz č. 2
Ve stadiu střední a těžké demence u AN se doporučuje podávat memantin k ovlivnění kognitivních funkcí, vykonávání běžných denních aktivit, behaviorálních a psychologických symptomů demence (BPSD) a celkového klinického stavu (silné doporučení) (Rusina, Vaňková et al. 2025).
Síla důkazu: I - metaan <3 RCT nebo RCT
Odkaz č. 3
U agitovanosti, bludů a/nebo u pokročilejší střední demence může pacient profitovat z nasazení memantinu (Wilcock et al. 2008; Matsunaga et al. 2015), výsledky u agitovanosti ale nejsou konzistentní (Baka et al. 2025).
Síla důkazu: III - ostatní studie korelační, případové
Odkaz č. 4
Při intoleranci jednoho IAChE je na místě zkusit nasadit jiný. Nejlepší snášenlivost z perorálních preparátů má donepezil. Rivastigmin ve formě transdermální náplasti (patch) je lépe tolerován než perorální forma rivastigminu (Rusina, Vaňková et al. 2025).
Síla důkazu: IV - expertní názory, klinická zkušenost
Odkaz č. 5
Pro pacienty s demencí u AN, u kterých je prokázaná intolerance nebo nevhodnost podávání IAChE (zejména kardiální rizika), je ke zvážení nasazení memantinu (Rusina, Vaňková et al. 2025).
Síla důkazu: IV - expertní názory, klinická zkušenost
Odkaz č. 6
U pacientů ve stadiu lehké až střední demence u AN, pro které nejsou vhodné nebo tolerované IAChE ani memantin, se navrhuje zvážit podání extraktu Ginkgo biloba 761 (EGb 761) (slabé doporučení) (Rusina, Vaňková et al. 2025).
Síla důkazu: I - metaan <3 RCT nebo RCT
Odkaz č. 7
U střední a těžké demence u AN se navrhuje zvážit kombinaci IAChE a memantinu ke zpomalování zhoršování kognitivních funkcí, celkového fungování pacientů a prevenci či léčbě BPSD (slabé doporučení) (Rusina, Vaňková et al. 2025) s uvědoměním si zvýšeného rizika nežádoucích účinků a s nutností striktního hodnocení přínosu. Výsledky studií jsou nekonzistentní (např. Schmidt et al. 2015: kombinovaná terapie má slabý benefit oproti monoterapii; Guo et al. 2020: kombinovaná terapie má lepší efekt, ale horší toleranci; Howard et al. 2012: kombinovaná terapie neměla lepší efekt než monoterapie) a rozhodnutí je třeba udělat individuálně.
Síla důkazu: I - metaan <3 RCT nebo RCT
Odkaz č. 8
V průběhu léčby IAChE se navrhuje sledovat tepovou frekvenci a další kardiální parametry (riziko bradykardie aj.), hmotnost (riziko hubnutí) (slabé doporučení). V případě neřešitelných nežádoucích účinků lze zvážit monoterapii memantinem (Rusina, Vaňková et al. 2025; Young et al. 2021) a/nebo EGb 761 (Rusina, Vaňková et al. 2025). Tab. 3. Doporučuje se zvážit vysazení IAChE/memantinu v případě pochybností o příznivém poměru přínosu léčby a nežádoucích účinků a/nebo pokud pravděpodobně již byla vyčerpána účinnost kognitiva (silné doporučení) (Rusina, Vaňková et al. 2025). Tab. 4.
Síla důkazu: IV - expertní názory, klinická zkušenost
Odkaz č. 9
Po nasazení memantinu mohou někteří pacienti profitovat z vysazení IAChE. Sledování prokázalo, že vysazení IAChE nevedlo k nárůstu rizika potřeby institucionalizace v zařízení dlouhodobé péče, naopak vedlo ke snížení rizika pádů a s nimi spojených úrazů (Lee et al. 2024).
Síla důkazu: III - ostatní studie korelační, případové
Odkaz č. 10
Neurodegenerace se mohou vzájemně kombinovat, čímž se mohou měnit "neuromediátorové požadavky" na léčbu. Např. při kombinaci AN s frontotemporální demencí (FTD) mohou IAChE vést ke zhoršení chování pacienta (Mendez 2007). Tab. 4.
Síla důkazu: III - ostatní studie korelační, případové
Datum aktualizace: 8. 10. 2025
Autoři: MUDr. Vanda Franková
Garant: MUDr. Vanda Franková
Oponent: doc. MUDr. Roman Jirák, CSc.
Vysvětlivky:
ovál - nadpis
kosočtverec - výběr z více variant
přerušovaná čára - diagram pokračuje na další straně
Komentář k algoritmu
Odkaz č. 1
Je-li pacient ve stadiu těžké až terminální demence, má závažné komorbidity, špatný celkový stav, je nutná kompletní ošetřovatelská péče, je neuspokojivá kvalita života apod., zvažujeme nenasazení/vysazení inhibitoru acetylcholinesterázy (IAChE) a/nebo memantinu (Rusina, Vaňková et al. 2025).
Síla důkazu: IV - expertní názory, klinická zkušenost
Odkaz č. 2
Ve stadiu střední a těžké demence (tab. 1) u Alzheimerovy nemoci (AN) se doporučuje podávat memantin k ovlivnění kognitivních funkcí, vykonávání běžných denních aktivit, behaviorálních a psychologických symptomů demence (BPSD) a celkového klinického stavu (silné doporučení) (Rusina, Vaňková et al. 2025).
Síla důkazu: I - metaan <3 RCT nebo RCT
Odkaz č. 3
Při stanovení diagnózy AN ve stadiu těžké demence se navrhuje zvážit nasazení IAChE, konkrétně donepezilu nebo transdermální formy rivastigminu. Doporučuje se dávku IAChE titrovat do nejvyšší tolerované doporučené dávky (tab. 2), protože vyšší dávka má větší účinek (slabé doporučení) (Rusina, Vaňková et al. 2025; S3-Leitlinie Demenzen).
Síla důkazu: I - metaan <3 RCT nebo RCT
Odkaz č. 4
U střední a těžké demence u AN se navrhuje zvážit kombinaci IAChE a memantinu ke zpomalování zhoršování kognitivních funkcí, celkového fungování pacientů a prevenci či léčbě BPSD (slabé doporučení) (Rusina, Vaňková et al. 2025) s uvědoměním si zvýšeného rizika nežádoucích účinků a s nutností striktního hodnocení přínosu. Výsledky studií jsou nekonzistentní (např. Schmidt et al. 2015: kombinovaná terapie má slabý benefit oproti monoterapii; Guo et al. 2020: kombinovaná terapie má lepší efekt, ale horší toleranci; Howard et al. 2012: kombinovaná terapie neměla lepší efekt než monoterapie) a rozhodnutí je třeba udělat individuálně.
Síla důkazu: I - metaan <3 RCT nebo RCT
Odkaz č. 5
Donepezil může příznivě ovlivnit některé BPSD, zejména apatii a psychotické příznaky. Memantin může příznivě ovlivnit některé BPSD, zejména agitovanost a bludy (slabé doporučení) (Cummings et al. 2024). Výsledky studií nejsou konzistentní (Baka et al. 2025).
Síla důkazu: III - ostatní studie korelační, případové
Odkaz č. 6
Klinická zkušenost ukazuje, že IAChE a memantin mohou u některých pacientů s pokročilejší demencí zhoršit chování, zejména agitovanost (Lane et al. 2003; Özdemir et al. 2006; Da Re et al. 2015), systematický přehled (Baka et al. 2025) ale rozdíl oproti placebu neprokázal. Doporučuje se individuální posouzení, sledování stavu, popř. vysazení léku.
Síla důkazu: III - ostatní studie korelační, případové
Odkaz č. 7
Podle typu nežádoucího účinku zvažujeme monoterapii IAChE či memantinem (tab. 3) nebo ukončení léčby (tab. 4) (Rusina, Vaňková et al. 2025).
Síla důkazu: IV - expertní názory, klinická zkušenost
Odkaz č. 8
Po nasazení memantinu mohou někteří pacienti profitovat z vysazení IAChE. Sledování prokázalo, že vysazení IAChE nevedlo k nárůstu rizika potřeby institucionalizace v zařízení dlouhodobé péče, naopak vedlo ke snížení rizika pádů a s nimi spojených úrazů (Lee et al. 2024).
Síla důkazu: III - ostatní studie korelační, případové
Odkaz č. 9
Nedoporučuje se vysadit IAChE ve stadiu těžké demence pouze na základě progrese kognitivního zhoršení (slabé doporučení). Doporučuje se zvážit vysazení IAChE/memantinu v případě pochybností o příznivém poměru přínosu léčby a nežádoucích účinků a/nebo pokud pravděpodobně již byla vyčerpána účinnost kognitiva (silné doporučení) (Rusina, Vaňková et al. 2025). Tab. 4, 5.
Síla důkazu: IV - expertní názory, klinická zkušenost
Odkaz č. 10
V terminálním stadiu demence IAChE/memantin postupně vysazujeme (Rusina, Vaňková et al. 2025). Tab. 4.
Síla důkazu: IV - expertní názory, klinická zkušenost
Datum aktualizace: 8. 10. 2025