Autoři: MUDr. Vanda Franková
Garant: MUDr. Vanda Franková
Oponent: doc. MUDr. Roman Jirák, CSc.
Vysvětlivky:
ovál - nadpis
kosočtverec - výběr z více variant
přerušovaná čára - diagram pokračuje na další straně
Komentář k algoritmu
Odkaz č. 1
Je-li pacient ve stadiu těžké až terminální demence, má závažné komorbidity, špatný celkový stav, je nutná kompletní ošetřovatelská péče, je neuspokojivá kvalita života apod., zvažujeme nenasazení/vysazení inhibitoru acetylcholinesterázy (IAChE) a/nebo memantinu (Rusina, Vaňková et al. 2025).
Síla důkazu: IV - expertní názory, klinická zkušenost
Odkaz č. 2
Ve stadiu střední a těžké demence (tab. 1) u Alzheimerovy nemoci (AN) se doporučuje podávat memantin k ovlivnění kognitivních funkcí, vykonávání běžných denních aktivit, behaviorálních a psychologických symptomů demence (BPSD) a celkového klinického stavu (silné doporučení) (Rusina, Vaňková et al. 2025).
Síla důkazu: I - metaan <3 RCT nebo RCT
Odkaz č. 3
Při stanovení diagnózy AN ve stadiu těžké demence se navrhuje zvážit nasazení IAChE, konkrétně donepezilu nebo transdermální formy rivastigminu. Doporučuje se dávku IAChE titrovat do nejvyšší tolerované doporučené dávky (tab. 2), protože vyšší dávka má větší účinek (slabé doporučení) (Rusina, Vaňková et al. 2025; S3-Leitlinie Demenzen).
Síla důkazu: I - metaan <3 RCT nebo RCT
Odkaz č. 4
U střední a těžké demence u AN se navrhuje zvážit kombinaci IAChE a memantinu ke zpomalování zhoršování kognitivních funkcí, celkového fungování pacientů a prevenci či léčbě BPSD (slabé doporučení) (Rusina, Vaňková et al. 2025) s uvědoměním si zvýšeného rizika nežádoucích účinků a s nutností striktního hodnocení přínosu. Výsledky studií jsou nekonzistentní (např. Schmidt et al. 2015: kombinovaná terapie má slabý benefit oproti monoterapii; Guo et al. 2020: kombinovaná terapie má lepší efekt, ale horší toleranci; Howard et al. 2012: kombinovaná terapie neměla lepší efekt než monoterapie) a rozhodnutí je třeba udělat individuálně.
Síla důkazu: I - metaan <3 RCT nebo RCT
Odkaz č. 5
Donepezil může příznivě ovlivnit některé BPSD, zejména apatii a psychotické příznaky. Memantin může příznivě ovlivnit některé BPSD, zejména agitovanost a bludy (slabé doporučení) (Cummings et al. 2024). Výsledky studií nejsou konzistentní (Baka et al. 2025).
Síla důkazu: III - ostatní studie korelační, případové
Odkaz č. 6
Klinická zkušenost ukazuje, že IAChE a memantin mohou u některých pacientů s pokročilejší demencí zhoršit chování, zejména agitovanost (Lane et al. 2003; Özdemir et al. 2006; Da Re et al. 2015), systematický přehled (Baka et al. 2025) ale rozdíl oproti placebu neprokázal. Doporučuje se individuální posouzení, sledování stavu, popř. vysazení léku.
Síla důkazu: III - ostatní studie korelační, případové
Odkaz č. 7
Podle typu nežádoucího účinku zvažujeme monoterapii IAChE či memantinem (tab. 3) nebo ukončení léčby (tab. 4) (Rusina, Vaňková et al. 2025).
Síla důkazu: IV - expertní názory, klinická zkušenost
Odkaz č. 8
Po nasazení memantinu mohou někteří pacienti profitovat z vysazení IAChE. Sledování prokázalo, že vysazení IAChE nevedlo k nárůstu rizika potřeby institucionalizace v zařízení dlouhodobé péče, naopak vedlo ke snížení rizika pádů a s nimi spojených úrazů (Lee et al. 2024).
Síla důkazu: III - ostatní studie korelační, případové
Odkaz č. 9
Nedoporučuje se vysadit IAChE ve stadiu těžké demence pouze na základě progrese kognitivního zhoršení (slabé doporučení). Doporučuje se zvážit vysazení IAChE/memantinu v případě pochybností o příznivém poměru přínosu léčby a nežádoucích účinků a/nebo pokud pravděpodobně již byla vyčerpána účinnost kognitiva (silné doporučení) (Rusina, Vaňková et al. 2025). Tab. 4, 5.
Síla důkazu: IV - expertní názory, klinická zkušenost
Odkaz č. 10
V terminálním stadiu demence IAChE/memantin postupně vysazujeme (Rusina, Vaňková et al. 2025). Tab. 4.
Síla důkazu: IV - expertní názory, klinická zkušenost
Datum aktualizace: 8. 10. 2025